O principal vínculo patoxenético que causa a aparición de erupcións cutáneas é o aumento da actividade mitótica e a proliferación acelerada das células epidérmicas, o que leva a que as células das capas inferiores "empuxen" as células superiores, evitando así a súa queratinización. Este proceso chámase paraqueratose e vai acompañado de peeling grave. De gran importancia para o desenvolvemento de lesións psoriásicas na pel son os procesos inmunopatolóxicos locais asociados á interacción de varias citocinas - factor de necrose tumoral, interferóns, interleucinas, así como linfocitos de varias subpoboacións.
O desencadenante da aparición da enfermidade adoita ser o estrés grave: este factor está presente na anamnese da maioría dos pacientes. Outros factores desencadenantes inclúen traumas cutáneos, medicamentos, abuso de alcohol e infeccións.
Numerosas enfermidades da epiderme, da derme e de todos os sistemas do corpo están intimamente relacionadas e non poden explicar individualmente o mecanismo do desenvolvemento da enfermidade.
Non existe unha clasificación xeralmente aceptada da psoríase. Ademais da psoríase común (vulgar), distínguense tradicionalmente formas eritrodérmicas, artrópáticas, pustulosas, exsudativas, gutadas e palmoplantares.
A psoríase normal maniféstase clínicamente pola formación de pápulas planas que están claramente separadas da pel sa. As pápulas son de cor rosa-vermella e cubertas de escamas soltas de cor branca prateada. Desde o punto de vista diagnóstico, un grupo interesante de síntomas ocorre ao raspar pápulas, chamado tríade da psoríase. En primeiro lugar, prodúcese o fenómeno da "mancha de estearina", que se caracteriza por un aumento do desprendemento ao rascar, polo que a superficie das pápulas semella unha gota de estearina. Despois de eliminar as escamas, obsérvase o fenómeno da "película final". , que ten a forma dunha superficie húmida e brillante dos elementos. Posteriormente, con máis raspado, obsérvase o fenómeno de "orballo de sangue", en forma de gotas de sangue puntiagudas e sen fusión.
A erupción pode aparecer en calquera parte da pel, pero localízase principalmente na pel das articulacións do xeonllo e do cóbado e no coiro cabeludo, onde a enfermidade comeza a miúdo. As pápulas psoriásicas caracterízanse pola súa tendencia a crecer periféricamente e fundirse en placas de diferentes tamaños e formas. As placas poden ser illadas, pequenas ou grandes, e ocupan grandes áreas da pel.
Na psoríase exsudativa, o tipo de peeling cambia: as escamas vólvense de cor gris-amarelada e únense para formar codias que se adaptan firmemente á pel. As propias erupcións cutáneas son máis lixeiras e máis inchadas que na psoríase normal.
A psoríase das palmas das mans e das plantas pódese ver como unha lesión illada ou en combinación con lesións noutros lugares. Manifesta-se en forma de elementos típicos de pápula-placa e lesións hiperqueratósicas, semellantes a callos, con grietas dolorosas ou erupcións pustulosas.
A psoríase afecta case sempre ás placas ungueais. O máis patognomónico é a aparición de impresións puntiagudas nas placas ungueais, que dan á placa ungueal un parecido cun dedal. Tamén se pode observar afrouxamento das uñas, bordos fráxiles, decoloración, sucos transversais e lonxitudinais, deformación, engrosamento e hiperqueratose subungueal.
A eritrodermia psoriásica é unha das formas máis graves de psoríase. Pode desenvolverse debido á progresión gradual do proceso de psoríase e á fusión das placas, pero máis frecuentemente ocorre baixo a influencia dun tratamento irracional. Coa eritrodermia, toda a pel adquire unha cor vermella brillante, inchase, infiltrase e descasca profusamente. Os pacientes sofren coceira severa e o seu estado xeral empeora.
Radioloxicamente, na maioría dos pacientes pódense observar varios cambios no sistema óseo e articular sen signos clínicos de dano articular. Estes cambios inclúen a osteoporose periarticular, o estreitamento do espazo articular, osteofitos e o desprendemento quístico do tecido óseo. O espectro de manifestacións clínicas pode ir desde artralxia leve ata o desenvolvemento da artrose anquilosante incapacitante. Clínicamente, obsérvase inchazo das articulacións, vermelhidão da pel na zona das articulacións afectadas, dor, mobilidade limitada, deformidades articulares, anquilose e mutilación.
A psoríase pustulosa maniféstase en forma de erupcións cutáneas xeneralizadas ou limitadas, localizadas principalmente na pel das palmas das mans e das plantas. Aínda que o principal síntoma desta forma de psoríase é a aparición de pústulas na pel, que en dermatoloxía considéranse unha manifestación dunha infección pústulosa, o contido destas burbullas adoita ser estériles.
A psoríase gutata ocorre con máis frecuencia nos nenos e vai acompañada dunha erupción súbita de pequenos elementos papulares espallados pola pel.
A psoríase ocorre con tanta frecuencia en homes e mulleres. Na maioría dos pacientes, a enfermidade comeza a desenvolverse antes dos 30 anos. En moitos pacientes hai unha conexión entre as exacerbacións e a estación: a enfermidade empeora con máis frecuencia na estación fría (forma de inverno), moito menos no verán (forma de verán). No futuro, esta dependencia pode cambiar.
Hai tres etapas da psoríase: progresiva, estacionaria e regresiva. A etapa progresiva caracterízase polo crecemento ao longo da periferia e a aparición de novas lesións, especialmente nos sitios de lesións anteriores (reacción isomorfa de Koebner). Na fase de regresión, prodúcese unha diminución ou desaparición da infiltración ao redor do perímetro ou centro das placas.
A psoríase vulgar diferénciase da parapsoríase, a sífilis secundaria, o liquen plano, o lupus eritematoso discoide e a dermatite seborreica. Xorden dificultades no diagnóstico diferencial da psoríase palmoplantar e artropática.
Coa psoríase vulgar, o prognóstico para a vida é favorable. Coa eritrodermia, a psoríase pustulosa artrópática e xeneralizada, a discapacidade e mesmo a morte son posibles debido ao esgotamento e ao desenvolvemento de infeccións graves.
O prognóstico segue sendo incerto sobre a duración da enfermidade, a duración da remisión e as exacerbacións. As erupcións cutáneas poden persistir durante un longo período de tempo, durante moitos anos, pero con máis frecuencia as exacerbacións alternan con períodos de mellora e recuperación clínica. Son posibles períodos espontáneos e a longo prazo de recuperación clínica nunha proporción significativa de pacientes, especialmente aqueles que non están sometidos a tratamento sistémico intensivo.
O tratamento irracional, a automedicación e o uso de "curadeiros" agravan o curso da enfermidade e conducen á exacerbación e propagación das erupcións cutáneas. Por iso, o obxectivo principal deste artigo é proporcionar unha breve descrición dos métodos modernos de tratamento. esta enfermidade.
Hoxe hai unha variedade de métodos para tratar a psoríase; Miles de medicamentos diferentes úsanse para tratar esta enfermidade. Pero isto só significa que ningún dos métodos proporciona un efecto garantido e non cura completamente a enfermidade. Ademais, a cuestión da cura non se suscita: a terapia moderna só é capaz de minimizar as manifestacións da pel, sen afectar a moitos factores patoxenéticos actualmente descoñecidos.
O tratamento da psoríase realízase tendo en conta a forma, o estadio, o grao de prevalencia da erupción e o estado xeral do corpo. O tratamento adoita ser complexo e implica unha combinación de medicamentos externos e sistémicos.
No tratamento, a motivación do paciente, as circunstancias familiares, o estado social, o estilo de vida e o abuso de alcohol son de gran importancia.
Os métodos de tratamento pódense dividir nas seguintes áreas: terapia externa, terapia sistémica, fisioterapia, terapia climática, métodos alternativos e populares.
Terapia externa
Na psoríase, a terapia con medicamentos externos é de suma importancia. En casos leves, o tratamento comeza con medidas locais e limítase a estas. Os medicamentos de uso tópico xeralmente teñen menos efectos secundarios, pero teñen unha eficacia inferior á terapia sistémica.
Na fase avanzada, o tratamento externo realízase co maior coidado para non empeorar o estado da pel. Canto máis intensa sexa a inflamación, menor debe ser a concentración de pomada. Normalmente, o tratamento da psoríase nesta fase está limitado a unha crema especial, ungüento salicílico 0, 5-2% e baños de herbas.
Nas fases estacionarias e regresivas, indícanse medicamentos máis activos: pomada de naftalina 5-10%, pomada salicílica 2-5%, pomada de alcatrán de xofre 2-5%, así como moitos outros métodos de terapia.
En condicións modernas, ao elixir un método de terapia ou un medicamento específico, o médico debe guiarse polos protocolos e formularios oficiais desenvolvidos polas autoridades sanitarias competentes. A Guía Federal para o Uso de Medicamentos (Edición IV) recomenda medicamentos esteroides, pomadas salicílicas e preparados de alcatrán para o tratamento local dos pacientes con psoríase.
Centrarémonos principalmente nos medicamentos especificados nos manuais.
Ingredientes activos hidratantes.Suaviza a superficie escamosa dos elementos psoriáticos, reduce a tensión da pel e mellora a elasticidade. Use cremas a base de lanolina con vitaminas. Segundo a literatura, os efectos clínicos (redución de comezón, eritema e descamación) conséguense nun terzo dos pacientes mesmo despois dunha exposición tan leve.
Preparados de ácido salicílico. Normalmente, úsanse pomadas cunha concentración de ácido salicílico de 0, 5 a 5%. Ten efectos antisépticos, antiinflamatorios, queratoplásticos e queratolíticos e pódese usar en combinación con alcatrán e corticoides. A pomada salicílica suaviza as capas escamosas dos elementos psoriáticos e tamén mellora os efectos dos esteroides locais aumentando a súa absorción. Polo tanto, úsase a miúdo en combinación con estes.
Preparacións de alcatrán. Hai moito tempo que se usan en forma de ungüentos e pastas de 5-15%, moitas veces en combinación con outros medicamentos locais. No noso país úsanse pomadas con alcatrán de madeira (xeralmente bidueiro), noutros países con alcatrán de hulla. Este último é máis activo, pero, segundo os nosos científicos, ten propiedades canceríxenas, aínda que numerosas publicacións e experiencia estranxeira non o confirman. O alcatrán é superior en eficacia ao ácido salicílico e ten propiedades antiinflamatorias, queratoplásticas e anti-peeling. O seu uso na psoríase tamén se debe ao seu efecto sobre a proliferación celular. Ao prescribir os preparados de alcatrán, hai que ter en conta o seu efecto fotosensibilizante e o risco de deterioración da función renal en persoas con enfermidades nefrolóxicas.
Os xampus que conteñen alcatrán úsanse para lavar o cabelo.
Aceite de Naftalan. Unha mestura de hidrocarburos e resinas, contén xofre, fenol, magnesio e moitas outras substancias. Os preparados de aceite de Naftalan teñen propiedades antiinflamatorias, absorbibles, antipruriginosas, antisépticas, exfoliantes e reparadoras. Para tratar a psoríase úsanse pomadas e pastas de naftalina cun 10-30%. O aceite de naftalan úsase a miúdo en combinación con xofre, ictiol, ácido bórico e pasta de cinc.
Terapia local con retinoides. O primeiro retinoide tópico eficaz aprobado para o tratamento da psoríase. Este medicamento aínda non foi rexistrado no noso país. É un xel a base de auga e está dispoñible en concentracións de 0, 05 e 0, 1%. En termos de eficacia, é comparable aos corticoides fortes. Os efectos secundarios inclúen coceira e irritación da pel. Unha das vantaxes deste fármaco é a súa remisión máis longa en comparación co GCS.
Na actualidade utilízanse hidroxiantronas sintéticas.
Como análogo da crisarobina natural, ten un efecto citotóxico e citostático, o que leva a unha redución da actividade dos procesos oxidativos e glicolíticos na epiderme. Isto reduce o número de mitosis na epiderme, así como a hiperqueratose e a paraqueratose. Desafortunadamente, a droga ten un efecto irritante local pronunciado e poden producirse queimaduras cando entra en contacto coa pel sa.
Derivados do gas mostaza
Conteñen axentes blister: gas mostaza e tricloroetilamina. O tratamento con estes fármacos realízase con gran precaución, aplicando inicialmente pomadas de baixa concentración a pequenas lesións unha vez ao día. Se se tolera ben, a concentración, a área de aplicación e a frecuencia de uso aumentan. O tratamento realízase baixo estrita supervisión médica con probas semanais de sangue e orina. Estes medicamentos agora practicamente xa non se usan, pero son moi eficaces na fase estacionaria da enfermidade.
Piritiona de zinc. Principio activo, producido en forma de aerosois, cremas e xampús. Ten efectos antimicrobianos, antifúngicos e antiproliferativos: suprime o crecemento patolóxico das células epidérmicas nun estado de hiperproliferación. Esta última propiedade determina a eficacia do medicamento contra a psoríase. O medicamento alivia a inflamación, reduce a infiltración e o desprendemento de elementos psoriáticos. O tratamento ten unha duración media dun mes. Para tratar pacientes con lesións no coiro cabeludo utilízanse aerosol e xampú, e para as lesións cutáneas úsanse aerosol e crema. A droga úsase dúas veces ao día, o xampú úsase tres veces por semana. No noso país, a eficacia clínica e a tolerabilidade de todas as formas de dosificación de piritionato de cinc foron estudadas desde 1995. Segundo a conclusión dos principais centros dermatolóxicos, a eficacia do medicamento no tratamento de pacientes con psoríase alcanza o 85-90%. A partir dos datos publicados en revistas por destacados especialistas destes e doutros centros, a cura clínica pódese conseguir despois de só tres ou catro semanas de tratamento. O efecto desenvólvese gradualmente, pero é moi importante que os resultados do tratamento sexan visibles ao final da primeira semana despois de comezar a tomar o medicamento: a coceira redúcese moito, elimínase a descamación e o eritema faise máis pálido. Un logro tan rápido do efecto clínico leva a unha rápida mellora da calidade de vida dos pacientes. O medicamento é ben tolerado. Aprobado para maiores de 3 anos.
Pomadas con vitamina D3. Desde 1987 utilízase un preparado sintético de vitamina D para o tratamento local3. Numerosos estudos experimentais demostraron que o calcipotriol inhibe a proliferación de queratinocitos, acelera a súa diferenciación morfolóxica, afecta os factores do sistema inmunitario da pel que regulan a proliferación celular e ten propiedades antiinflamatorias. No noso mercado hai 3 medicamentos deste grupo de diferentes fabricantes. O medicamento aplícase ás áreas da pel afectadas 1-2 veces ao día. A eficacia dos ungüentos con D3corresponde aproximadamente ao efecto dos ungüentos de corticoides das clases I, II e, segundo J. Koo, incluso da clase III. Ao usar estes ungüentos, a maioría dos pacientes (ata o 95%) experimentan un efecto clínico pronunciado. Non obstante, para conseguir un bo efecto, pode levar bastante tempo (de 1 mes a 1 ano) e a área afectada non debe superar o 40%. Relacionáronse experiencias positivas coa sustancia en nenos. O medicamento utilizouse dúas veces ao día e observouse un efecto pronunciado ao final da cuarta semana de tratamento. Non se observaron efectos secundarios.
Medicamentos con corticoides. Utilizáronse na práctica médica como axentes externos desde 1952, cando se demostrou por primeira vez a eficacia do uso externo de esteroides. Ata a data, no mercado farmacéutico rexistráronse preto de 50 principios activos de glucocorticoides de uso externo. Isto, sen dúbida, dificulta a elección dun médico que debe ter información sobre todos os medicamentos. Segundo a mesma enquisa, os corticoides máis prescritos para a psoríase tamén inclúen preparacións combinadas.
O efecto terapéutico dos corticosteroides externos baséase nunha serie de efectos potencialmente beneficiosos:
- efecto antiinflamatorio (vasoconstricción, resolución do infiltrado inflamatorio);
- epidermostático (efecto antihiperplásico sobre as células epidérmicas);
- antialérxicos;
- efecto analxésico local (eliminación de comezón, ardor, dor, sensación de tensión).
Os cambios na estrutura do GCS influíron nas súas propiedades e actividade. Foi así como apareceu un grupo bastante grande de drogas, que difiren en estrutura química e actividade. O acetato de hidrocortisona practicamente xa non se usa para a psoríase; utilízase en ensaios clínicos para comparar con fármacos de nova fabricación. Por exemplo, asumindo que a actividade da hidrocortisona é unha, a actividade do acetónido de triamcinolona é de 21 unidades e a da betametasona é de 24 unidades. Dos fármacos de segunda clase para a psoríase, o pivalato de flumetasona úsase máis comúnmente en combinación co ácido salicílico, e os máis modernos son os corticoides non fluorados. Debido ao risco mínimo de efectos secundarios, as pomadas e cremas con aclometasona están aprobadas para o seu uso en áreas sensibles (cara, dobras da pel), para o tratamento de nenos e anciáns cando se aplican en grandes áreas.
Entre os fármacos da terceira clase, pódese distinguir un grupo de corticoides fluorados. Segundo os datos, unha análise farmacoeconómica do uso destes medicamentos (aínda que non na psoríase), que consiste en estudar a relación prezo/seguridade/eficacia, revelou indicadores favorables para o valerato de betametasona: desenvolvemento rápido do efecto terapéutico, tratamento de menor custo. .
Ao tratar a psoríase, debes comezar con medicamentos máis lixeiros e, en caso de exacerbacións repetidas e ineficacia dos medicamentos utilizados, dar medicamentos máis fortes. Non obstante, a seguinte táctica é popular entre os dermatólogos estadounidenses: primeiro, úsase un GCS forte para lograr un efecto rápido e, a continuación, o paciente transfírese a un fármaco moderado ou débil para a terapia de mantemento. En calquera caso, os medicamentos fortes úsanse en doses curtas e só en lugares limitados porque os efectos secundarios son máis propensos a ocorrer cando se prescribe.
Ademais desta clasificación, os medicamentos divídense en fluorados, difluorados e non fluorados de diferentes xeracións. Os corticoides non fluorados de primeira xeración (acetato de hidrocortisona) son xeralmente menos efectivos en comparación cos fluorados, pero son máis seguros en canto a efectos secundarios. Agora xa se resolveu o problema da baixa eficacia dos corticoides non fluorados: desenvolvéronse fármacos non fluorados de cuarta xeración, que son comparables en forza aos fluorados e en seguridade ao acetato de hidrocortisona. O problema de mellorar o efecto da droga non se soluciona pola haloxenación, senón pola esterificación. Isto non só mellora o efecto, senón que tamén lle permite tomar medicamentos esterificados unha vez ao día. Son os corticosteroides non fluorados de cuarta xeración que se prefiren actualmente para uso tópico na psoríase.
Os efectos secundarios estándar do uso de esteroides locais inclúen o desenvolvemento de atrofia cutánea, hipertricose, telangiectasia, infeccións pustulosas e efectos sistémicos que afectan o sistema hipotálamo-hipófisis-adrenal. Cos medicamentos modernos non fluorados mencionados anteriormente, estes efectos secundarios redúcense ao mínimo.
As compañías farmacéuticas están tentando diversificar a gama de formas de dosificación e producir GCS en forma de ungüentos, cremas e loções. A pomada graxa, formando unha película na superficie da lesión, provoca unha absorción máis eficaz da infiltración que outras formas de dosificación. A crema alivia mellor a inflamación aguda, hidrata e arrefría a pel. A base sen aceite da loción garante unha fácil distribución na superficie do coiro cabeludo sen pegar o cabelo.
Segundo a literatura, cando se usa mometasona durante 3 semanas, por exemplo, pódese conseguir un efecto terapéutico positivo (redución do número de erupcións cutáneas nun 60-80%) en case o 80% dos pacientes. Segundo V. Yu. Udzhukhu, a relación "eficacia/seguridade" máis favorable pódese conseguir cando se usa hidrocortisona butirato. O efecto clínico pronunciado ao usar este medicamento vai acompañado dunha boa tolerabilidade - os autores non observaron ningún efecto secundario en ningún dos pacientes tratados, mesmo cando usado na cara. Co uso prolongado doutros corticoides, o tratamento tivo que ser detido debido ao desenvolvemento de efectos secundarios. Segundo B. Bianchi e N. G. Kochergin, unha comparación dos resultados do uso clínico de fuorato de mometasona e aceponato de metilprednisolona mostrou a mesma eficacia destes fármacos cando se usan externamente Varios autores (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) propoñen unha terapia con corticoides graduadas para a psoríase. Recoméndase iniciar unha terapia externa con fármacos combinados que conteñan corticoides (por exemplo, betametasona e ácido salicílico). A duración deste tratamento é de aproximadamente 3 semanas. Isto é seguido dunha transición a GCS puro, preferiblemente da terceira clase (por exemplo, butirato de hidrocortisona ou furoato de mometasona).
Os pacientes son atraídos pola facilidade de uso de medicamentos esteroides, a capacidade de aliviar rapidamente os síntomas clínicos da enfermidade, a accesibilidade e a falta de cheiro. Ademais, estes medicamentos non deixan manchas de graxa na roupa. Non obstante, o seu uso debe ser a curto prazo para evitar o empeoramento do curso da enfermidade. Co uso prolongado de pomadas de esteroides, desenvólvese a adicción. A retirada brusca dos corticosteroides pode provocar unha exacerbación do proceso cutáneo. A literatura indica diferentes duracións da remisión despois do tratamento tópico con corticoides. A maioría dos estudos indican remisión a curto prazo - de 1 a 6 meses.
Para a psoríase, as combinacións de hormonas esteroides con ácido salicílico son máis eficaces. O ácido salicílico complementa a acción dermatotrópica dos esteroides debido aos seus efectos queratolíticos e antimicrobianos.
É conveniente aplicar no coiro cabeludo locións combinadas que conteñan corticoides e ácido salicílico. Segundo os autores, a eficacia dos fármacos combinados alcanza o 80-100%, mentres que a limpeza da pel ocorre moi rapidamente - dentro de 3 semanas.
En conclusión, na práctica o médico sempre debe decidir se usar métodos de tratamento exclusivamente externos ou prescribiros en combinación coa terapia sistémica para aumentar a eficacia do tratamento e prolongar a remisión.